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视点:心脏移植临床实践思考与探索

发布时间:2014-12-27 关注次数:

华中科技大学附属协和医院心血管外科 董念国

终末期心脏病通常指各种病因所致的心脏病终末阶段,常规药物、传统手术等治疗无效,是不可恢复的心脏失代偿阶段,患者预期寿命<6个月~1年。其1年病死率为70%,猝死率为60%。目前终末期心脏病治疗策略主要分为3个方面:(1)以心脏移植为代表的外科治疗手段;(2)以机械辅助循环为核心的围术期多脏器保护;(3)以内外合作为重点的多学科协作。其中,心脏移植是公认最为有效的治疗方法。据中国器官移植网2014年报道,截至20146月,中国内地心脏移植注册登记1291例,2013年全国完成心脏移植共232例。我国心脏移植受体病种主要以心肌病为主,占80%左右,其次为冠心病(12%)、瓣膜病(3%)、先天性心脏病(4%)和再次移植(1%)。

本文主要从以下6个方面对临床心脏移植实践研究状况进行总结。

1. 脑死亡自愿捐献(DBD)心脏移植 器官移植中最难以克服的实质问题为器官短缺。目前公民器官捐献是我国现阶段解决器官短缺的战略决策,DBD捐献心脏是扩大供心来源的重要途径和趋势,是治疗终末期心脏病的有效措施。

2. 边缘供心 通常将以下的供心定义为“边缘供心”:冷缺血时间>6 h;体重不匹配:供/受体重比<0.8ABO血型不相同;供体高龄>55岁;心脏结构异常或轻到中度冠状动脉病变的供心。由于供体缺乏,30%以上的患者在等待供心过程中死亡,“常规标准”将一些潜在的供体排除在外。而供心保护、抗排斥治疗、手术技术及围术期管理的提高,为边缘供心提供了保障。就目前供心短缺的现状而言,边缘供心在临床实践应用中仍存在有一定意义。

3. 高龄心脏移植 高龄终末期心力衰竭患者由于在年龄、生理、免疫力等方面具有特殊性,以及供体短缺等现实因素的影响,一直被列为移植的禁忌证。在我国,移植器官分配系统尚未建立,高龄受体在经术前全面检查,排除系统疾病后仍可纳入移植名单,且术后近中期存活率令人满意。

4. 儿童(<18岁)心脏移植 目前全球已完成10 000余例儿童心脏移植,近8年全球儿童心脏移植例数维持在每年500台左右,儿童心脏移植受体主要为心肌病、先天性心脏病(先心病)及再次移植,而冠状动脉疾病及恶性肿瘤相对较少。各年龄组移植术后中位数生存时间分别为<120.6年,1517.3年,61014.6年,111712.9年。先心病移植术后生存率明显高于其他病种。

5. 心脏移植机械辅助治疗 由于供心短缺导致,移植心脏难以满足临床需要,因此心脏辅助装置及全人工心脏应运而生。短期心室支持主要用于辅助心脏度过其急性期病变的可逆性心脏疾病(称为BridgetoRecovery)和部分短期内可以等到供心的心脏移植患者。人工心脏的长期应用主要是用于等待同种心脏移植或永久携带全人工心脏的患者(可称为BridgetoTransplantation)。合理选择主动脉内球囊反搏(IABP)及体外膜肺氧合(ECMO)机械辅助,对移植围术期心肺功能衰竭的治疗有重要意义。IABP对于左心功能衰竭为主的心肺功能衰竭患者,可优先选择IABP,且使用时间可酌情适当延长。ECMO对右心功能衰竭为主的心肺功能衰竭患者可能更为有效,若合并左心衰竭,可与IABP联用。

6. 特殊心脏移植术式 原位心脏移植是治疗终末期心力衰竭的有效方法,房-房吻合为经典术式,具有良好的临床效果。腔-腔吻合是各类特殊心脏移植的基础术式,特殊心脏移植效果良好,远期需要进一步随访。对于各种特殊心脏移植,获取供心时应尽量多地保留供体组织,以利于术中应用。



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